Potilaskohtaisen riskiarvioinnin merkitys korostuu psykiatrisessa hoidossa
Onnettomuustutkintakeskukseen perustettiin noin vuosi sitten sosiaali- ja terveydenhuollon tutkintahaara. Tutkintahaaran tarkoitus on vastata sosiaali- ja terveydenhuollon onnettomuuksien tutkimiseen ja niistä saatavien tietojen järjestelmälliseen käsittelyyn yleisen turvallisuuden parantamiseksi.
Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan kolmen psykiatrisessa hoidossa olleen potilaan itsemurhista Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän Moision psykiatrisessa sairaalassa Mikkelissä syksyllä 2021. Itsemurhat tehtiin hukuttautumalla. Itsemurhan tehneiden naispotilaiden taustat ja hoitohistoriat olivat erilaiset.
Vaikka potilaat olivat psykiatrisessa osastohoidossa, hoito ei tuonut ratkaisevaa parannusta potilaiden terveydentilaan.
Tutkinnan perusteella voidaan todeta, etteivät perusterveydenhuollon käytännöt välttämättä vastaa moniongelmaisen potilaan palveluntarpeeseen riittävän ajoissa. Sosiaali- ja terveyspalveluja yhteen sovittamalla päästään parhaaseen lopputulokseen.
Hoitohenkilökunnalle itsemurhat tulivat yllätyksenä. Kaikissa tapauksissa potilas oli juuri ennen tapahtumaa sairaalan henkilökunnan välittömän valvonnan ulkopuolella tavanomaisista syistä. Kunkin potilaan poissaoloon alettiin osastolla kiinnittää huomiota kohtuullisessa ajassa, minkä jälkeen potilasta alettiin etsiä.
”Suositamme tutkinnan perusteella muun muassa itsemurhien riskitiedon liittämistä osaksi potilaan riskitietoja. Nyt, kun näin ei tapahdu, saattaa potilaan hoidon kannalta kriittinen tieto hävitä asiakas- ja potilastietoihin. Lisäksi potilasta arvioitaessa luotetaan pitkälti potilaan haastatteluun tai muuhun arviointiin – itsemurhien ehkäisyyn liittyvässä Käypä hoito -suosituksessa kuvattuja strukturoituja menetelmiä voisi painottaa enemmän”, toteaa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.
”Julkisessa terveydenhuollossa on psykiatripula. Pieni koulutusmäärä on vaikuttanut tähän omalta osaltaan. Kuitenkin psykiatrian erikoislääkäreiden rooli sekä muiden hoitoon osallistuvien erityisosaaminen on keskeistä psykiatrisen osastohoidon laadun ja turvallisuuden toteutumiseksi. Kaikkien riskitekijöiden poistaminen ei ole mahdollista, joten potilaiskohtaisen riskiarvioinnin merkitys korostuu entisestään”, lisää Tiirinki.
Nyt tehdyssä tutkinnassa kävi myös ilmi, että osastohoidossa tapahtuvien itsemurhien järjestelmällistä tutkintaa tapauksista oppimisen ja niiden ennalta ehkäisyn näkökulmasta ei ole osoitettu tehtäväksi millekään viranomaiselle. Näin ollen ei voida oppia jo tapahtuneesta tai ennaltaehkäistä tulevaa. Onnettomuustutkintakeskus puuttuu myös suosituksellaan tähän tyhjiöön.
Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen