Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan ikääntyneen asiakkaan myrkytyskuolemasta Etelä-Savossa sijaitsevassa hoivakodissa. Asiakas altistui 2022 marraskuussa varhain aamulla kuluttajakemikaaleille ja kuoli kaksi päivää myöhemmin sairaalassa nopeasta hoitoon pääsystä huolimatta.
Hoivakodissa ei tunnistettu kuluttajakemikaalien käytön ja niiden lukitsemattoman säilytyksen aiheuttamia turvallisuusriskejä. Huoltoyhtiön palveluiden sijasta henkilöstöllä oli tapana käyttää kemikaaleja viemärin toistuvien tukkeutumisten avaamiseen. Kuluttajakemikaaleja säilytettiin keittiön laatikoissa, joita ei pidetty lukittuna ja joihin asukkailla oli helppo pääsy. Hoivakodin henkilöstön ohjeistus ei sisältänyt ohjeita kemikaalien käyttöön ja säilytykseen.
’’Hoivakodin asuinympäristön yksinkertaisia asiakasturvallisuusvaaroja ei aina tunnisteta riskiarvioissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien omavalvonnan ohjeita tulisi kehittää tältä osin. Arjen sujuvoittaminen johtaa tällä hetkellä välillä omatoimisiin ratkaisuihin, jotka eivät ota turvallisuutta riittävästi huomioon”, toteaa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.
Tutkinnassa nousi myös esille tiedonkeruu- ja -jakojärjestelmien riittämättömyys.
’’Sote-palveluissa tulisi huomioida nykyistä paremmin arkiset asuinympäristöjen turvallisuusriskit muutenkin kuin liikkumiseen liittyvien asioiden saralla. Tietoa kuluttajakemikaaleihin liittyvistä riskeistä ei jaeta systemaattisesti, eivätkä parhaat käytänteet leviä toimijoiden keskuudessa”, painottaa Tiirinki.
”Onnettomuustutkintakeskuksen antamat suositukset tarttuvat asuinympäristön riskien tarkempaan tunnistamiseen ja vaaratilanteista oppimiseen alalla laajemmin’’, lisää Tiirinki.
Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen
Lisätiedot: