Satakunnassa tapahtui alkuvuodesta 2023 lääkitysvirhe. Kotihoidon asiakkaalta jäi puuttumaan yksi lääke ja hän kuoli. Puuttuvan lääkkeen ja kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi.
Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan tapauksesta, jossa iäkäs kotihoidon asiakas kuoli sen jälkeen, kun hänen lääkejakelussaan tapahtui virhe.
Satakunnan hyvinvointialue tiedotti maaliskuussa 2023, että kuolema tapahtui helmikuun loppupuolella yksityisen apteekin koneellisen annosjakelupalvelun virheen takia.
Oikeuslääketieteellisessä selvityksessä puuttuvan lääkkeen ja kuolinsyyn yhteys jäi kuitenkin avoimeksi.
Ikääntyneiden määrä kasvaa ja automaatio lisääntyy: ihmisen ja koneen yhteistoimintaan (HMI) kiinnitettävä enemmän huomiota
Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan Satakunnassa keväällä 2023 tapahtuneesta lääkitysvirheestä, jossa kotihoidon asiakkaalta jäi yksi lääke puuttumaan.
Annosjakelun lääkkeitä tilattaessa yksi asiakkaalle määrätyistä lääkkeistä jäi tilaamatta. Lääkkeen puuttumista ei havaittu apteekissa eikä kotihoidossa. Vajaa kaksi viikkoa myöhemmin asiakkaan terveydentila heikkeni. Hänen siirrettiin sairaalaan, jossa hän kuoli kaksi päivää myöhemmin. Oikeuslääketieteellisessä selvityksessä puuttuvan lääkkeen ja kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi.
”Vaikka lääkkeen ja kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi oikeuslääketieteellisessä selvityksessä, pääsimme tämän tapahtuman kautta kiinni yhteiskunnallisesti merkittävään ilmiöön ja lääkitysturvallisuuteen yleensä. Yhteiskuntamme ikäihmisten osuus kasvaa. Yli 75 vuotta täyttäneitä on Suomessa noin 600 000 ja monilääkittyjen osuus 75-vuotiaista kasvaa vuosittain. Lisäksi hyvinvointialueet ovat päättäneet, että säännöllisen kotihoidon asiakkaat kuuluvat pääsääntöisesti koneellisen annosjakelun piiriin. Vajaat 600 apteekkia käyttävät koneellista annosjakelua. Annosjakelun piirissä on yli 100 000 asiakasta ja asiakkaiden määrä kasvaa 12-15 prosenttia vuosittain ja tulee siis edelleen kasvamaan tulevaisuudessa”, toteaa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.
Tiirinki jatkaa: ”Yksinkertaistettuna ikäihmisten osuus väestöstä kasvaa. Yhä suurempi määrä yli 75-vuotiaista on koneellisen annosjakelun piirissä. Useampi sata apteekkia käyttää koneellista annosjakelua ja heidän asiakkainansa on merkittävä osuus väestöstä – osuus, joka kasvaa tulevaisuudessa”.
Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnassa selvisi, että koneellinen annosjakelu – jonka sinänsä katsotaan parantavan lääkitysturvallisuutta – sisältää kuitenkin monia riskejä, jotka liittyvät prosessin eri osiin, kuten resepteissä esiintyviin puutteisiin, vaihteleviin käytäntöihin, tietojärjestelmiin, eri toimijoiden yhteistoimintaan jne.
”Asiakkaan soveltuvuutta koneelliseen annosjakeluun ei missään vaiheessa arvioitu uudelleen, vaikka perusteet annosjakelun keskeyttämiseen olivat olemassa. Myös kynnys asiakkaan poistamiseen annosjakelun piiristä on liian korkea, vaikka olisi ilmeistä, ettei asiakas siihen sovellu esimerkiksi lääkityksen vuoksi. Myös apteekkien pikatilauskäytäntö on omiaan lisäämään lääkitysturvallisuusriskiä – lääke tippuu helposti pois jakelusta. Apteekit ovat osa terveydenhuollon järjestelmää ja niitä täytyy käsitellä osana sitä. Nyt apteekkien ohjaus ja valvonta eivät ole pystyneet estämään riskialtista käytöstä – ja muun muassa tähän puutumme suosituksillamme. Toisaalta myöskään kotihoidon ohjaus ja valvonta eivät ole olleet riittäviä”, kertoo tutkinnanjohtaja Tiirinki.
”Korostan nyt vielä, että koneellisen annosjakelun sinänsä katsotaan parantavan lääkitysturvallisuutta. Nyt vain täytyy löytää ne tavat ja kehikot, joilla tämä toteutetaan – usein tässä ovat tärkeässä asemassa sekä ihminen että itse jakelujärjestelmä eli kone. Lisäksi apteekkien omavalvonta kaipaa kehittämistä”, lisää Tiirinki.
Onnettomuustutkintakeskus kohdentaa kolme suositusta Sosiaali- ja terveysministeriölle. Suositukset liittyvät annosjakelutoiminnassa käytössä oleviin tietojärjestelmiin ja lainsäädäntöön sekä niiden kehittämiseen, lääkitysturvallisuuspoikkeamista saatavan tiedon parempaan jakamiseen apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä sekä Lääkkeiden potilaskohtaisen annosjakelun hyvät toimintatavat -oppaan päivittämiseen yhteistyössä muiden viranomaisten kanssa. Fimeaa puolestaan suositetaan kehittämään apteekkien omavalvontaa siten, että lääkitysturvallisuus paranee.
FIMEA: Annosjakelutoiminnassa on kehitettävää
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea kannattaa kaikkia raportin sisältämiä turvallisuussuosituksia.
Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta liittyi keväällä 2023 Satakunnassa tapahtuneeseen lääkkeen puuttumiseen kotihoidon 90-vuotiaalta annosjakeluasiakkaalta. Otkes on esittänyt raportissaan turvallisuussuosituksia vastaavien onnettomuuksien ennaltaehkäisemiseksi. Fimean näkemyksen mukaan kaikki suositukset ovat perusteltuja ja kannatettavia.
Turvallisuussuosituksilla edistetään lääkitysturvallisuutta
Otkes on suositellut Fimeaa kiinnittämään huomiota apteekkien omavalvonnan kehittämiseen. Sosiaali- ja terveysministeriölle suunnatuissa suosituksissa on kiinnitetty huomiota muun muassa tietojärjestelmien kehittämiseen, tiedonkulun varmistamiseen sekä toimintamallien tarkasteluun ja päivittämiseen.
– Suositukset ovat konkreettisia ja käytännöllisiä, ja toteutuessaan ne edistävät lääkehoidon turvallisuutta koneellista annosjakelua käyttävillä potilailla. Apteekkien oman laadunhallinnan parantaminen omavalvonnan keinoin on tärkeä lisä viranomaisen tekemälle valvonnalle lääkitysturvallisuuden varmistamisessa, toteaa johtava asiantuntija Juha Sinnemäki Fimeasta.
Koneellisesti annosjaeltujen lääkkeiden tarkastaminen apteekissa ennen käyttäjälle toimittamista on kriittinen vaihe, jota Fimea on korostanut apteekkien ohjauksessa ja valvonnassa.
– Fimea tulee kiinnittämään jatkossakin huomiota siihen, että koneellisesti annosjaellut lääkkeet tarkastetaan apteekeissa luovutuskuntoon potilaan ajantasaista lääkityslistaa vasten eikä esimerkiksi annosjakeluyksikön toimittamaa lääkityslistaa vasten.
Valvonnan kohdentamisen lisäksi apteekkeja tullaan ohjaamaan annosjakelutoiminnan ja lääkitysturvallisuuden varmistamisen parantamisessa.
Selvitykset tukevat annosjakelun kehittämisen käynnistämistä pikaisesti
Lääkkeiden annosjakelu on nostettu myös pääministeri Petteri Orpon hallituksen ohjelmassa yhdeksi lääkehuollon kehittämiskohteeksi lääkitysturvallisuuden ja henkilöstöresurssien tehokkaan käytön lisäämiseksi.
Fimean ylijohtajan Eija Pelkosen mukaan annosjakelun kehittämiselle on hyvät edellytykset. Pohjana kehittämistoimille on käytössä tuoreita selvityksiä sekä Fimealta että lääkeasioiden uudistuksen koordinaatioryhmän alaiselta apteekkijaokselta.
Näissä selvityksissä on Pelkosen mukaan nostettu esiin konkreettisia ja tärkeitä kehittämisehdotuksia, jotka ovat osin samoja kuin Otkesin nyt esittämät turvallisuussuositukset.
– Asiantuntijoiden laatimien ehdotusten pohjalta annosjakelun ja sen turvallisuuden kehittämiselle on olemassa erinomainen pohja. Työ olisi mahdollista käynnistää hyvinkin nopeasti, ja siten vastata hallitusohjelman tärkeään tavoitteeseen lääkitysturvallisuuden ja henkilöstöresurssien tehokkaan käytön lisäämisestä. Myös toinen tärkeä hallitusohjelman lääkkeisiin liittyvää tavoite, iäkkäiden ja monisairaiden lääkitysturvallisuuden parantaminen, liittyy osaltaan annosjakelutoiminnan kehittämiseen, Pelkonen toteaa.